بیمه درمان تکمیلی و دوره انتظار بیمه تکمیلی

 

بیمه درمان تکمیلی

 

پوشش های بیمه درمان تکمیلی بدینصورت است که در برابر بروز بیماری هایی خدماتی ارائه میدهد یا برای دریافت خدمات پزشکی خاصی، طبق ضوابطی این خدمات را به بیمه گزاران خود ارائه دهد. پوشش های بیمه درمان تکمیلی در شرکتهای مختلف بیمه میتواند متفاوت باشد.

بعضی از شرکتهای بیمه پوشش های اختیاری و فرعی هم علاوه بر پوشش های اصلی ارائه میدهند. پوشش هایی که میتواند در این بیمه توسط شرکتهای مختلف ارائه گردد عبارت است از:

  • جبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود وCare Day
  • جبران هزینه های اعمال جراحی های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع
  • (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
  • جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزاری

 

بدانید و آگاه باشید : بیمه درمان تکمیلی وانواع آن

 

  • هزینه های پاراکلینیکی (اقدام های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام میشود) شامل هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری وPFT ، نوار عضلهEMG ، نوار عصبNCV ، نوار مغزEEG ، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
  • جبران هزینه عمل های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
  • هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
  • جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
  • هزینه های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
  • هزینه های آمبولانس شهری و بین شهری
  • دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)
  • هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 77 سال در بیمارستانها
  • هزینه های درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن
  • هزینه های خرید عینک و سمعک
  • ارائه پوشش برای بلایای طبیعی
  • جبران هزینه ناهنجاری ها و بیماریهای جنین (تستهای غربالگری)
  • تهیه اروتز

یک بیمه درمان تکمیلی میتواند بعضی از این پوشش ها یا همه اینها را داشته باشد. میتواند بعضی از این پوششها را جزو پوششهای اصلی و بعضی را تحت عنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر قرار دهد.

بیمه های درمان تکمیلی در شرکتهای مختلف معمولاً در قالب طرحهای بیمه ای ارائه میشود. در این طرحها معمولاً پوشش ها ثابت هستند اما سقف تعهدات آنها با یکدیگرفرق دارد. هر چه سقف تعهدات یک بیمه بیشتر باشد، بیمه در صورت بروز حادثه و خسارت، هزینه بیشتری میپردازد. بنابراین بهتر است بیمه ای با سقف پوشش بالاتر برای خود خریداری کرده تا در صورت نیاز خسارت بیشتری پرداخت شود.

 

 

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی

 

نام بیمه در اغلب مواقع با مفهوم فرانشیز همراه است. فرانشیز بخشی از هزینه خسارت است که توسط بیمه پرداخت نمیشود و بیمه گزار باید بپردازد. برای مثال اگر 67 درصد، مبلغ فرانشیز یک بیمه باشد یعنی مطابق بیمه نامه 67 درصد از مبلغ خسارت را بیمه گزار باید بپردازد و بقیه آن را بیمه تا سقف پوشش پرداخت میکند. فرانشیز بیمه درمان تکمیلی برای گروههای مختلف هر طرح و در شرکتهای مختلف بیمه میتواند متفاوت باشد. هر چه فرانشیز یک بیمه درمان تکمیلی کمتر باشد در برابر بروز خسارتها، هزینه بیشتری میپردازد و هزینه کمتری به دوش بیمه گزار میافتد. برای مثال در بیمه درمان تکمیلی آسماری، فرانشیز برای گروههای بین 60 تا 00 نفر 07% و برای گروههای بیش از 00 نفر 60% درصد است.

البته توجه داشته باشید که ممکن است بعضی از شرکتهای بیمه در دوره های زمانی مشخصی این قوانین را به صورت درون شرکتی تغییر دهند و محدودیت های سنی را در نظر نگیرند یا آن را با نرخی دیگر منظور کنند.

 

برای اطلاع از انواع بیمه درمان تکمیلی ، با متخصصین سودا اندیشان ستاره در ارتباط باشید.

 

دریافت معرفی نامه و مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه

 

در این روش شما قبل از استفاده از خدمات درمانی موردنظر باید به نمایندگی بیمه خود مراجعه کنید. با ارائه گواهی پزشک مبنی بر الزام استفاده از خدمات پزشکی، از بیمه معرفی نامه دریافت کنید. با استفاده از این معرفی نامه میتوانید به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه خود مراجعه کنید و از خدمات مورد نیاز استفاده کنید. توجه داشته باشید که این خدمات تا سقف تعهد بیمه شما و با کسر فرانشیز قابل استفاده است.

 

دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه

 

در روش دوم شما میتوانید به هر مرکز خدمات درمانی که میخواهید مراجعه کنید و خدمات موردنظر خود را دریافت کنید. پس از آن گواهی پزشک، فاکتور هزینه های پرداخت شده و سایر مدارک لازم را به مرکز پرداخت خسارت بیمه برده و هزینه انجام شده را از بیمه دریافت میکنید.

توجه داشته باشید که در این حالت مدت زمان محدودی فرصت دارید تا خسارت وارد شده را از بیمه دریافت کنید.

 

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی

 

مدارک لازم برای گرفتن هزینه خدمات درمانی یا در اصطلاح تخصصی بیمه، مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه درمان تکمیلی برای پوشش های مختلف متفاوت است. اما اگر کلی بخواهیم در نظر بگیریم برای دریافت خسارت، به اصل نسخه پزشک و اصل فاکتور هزینه های انجام شده توسط بیمه گزار نیاز است. تمام مدارک ارائه شده توسط بیمه گزار باید دارای مهر رسمی باشد. برای نسخ به مهر پزشک متخصص نیاز بوده و برای فاکتورهای مالی به مهر مرکز درمانی ارائه دهنده خدمات نیاز است. علاوه بر اینها هر یک از پوشش ها نیز مدارک لازم را برای خود دارند که در معرفی نامه هر بیمه به هنگام خرید موجود است.

 

 

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی

 

یکی از اصطلاحاتی که در بیمه درمان تکمیلی قطعاً با آن روبرو میشوید مدت انتظار است. مدت انتظار مدت زمانی است که در آن بیمه گر نسبت به جبران خسارت بیمه گزار تعهدی ندارد. این مدت زمان از آغاز قرارداد شروع میشود. برای مثال اگر دوره انتظار یک بیمه تکمیلی 0 ماه باشد یعنی از شروع قرارداد بیمه به مدت 0 ماه بیمه گر پوششی به بیمه گزار ارائه نمیدهد و بعد از آن، خدمات بیمه قابل استفاده است. موضوع دوره انتظار درباره استفاده از بیمه درمان تکمیلی برای زایمان خیلی چالش برانگیز است. افرادی که میخواهند از بیمه درمان تکمیلی خود موقع زایمان استفاده کنند باید قبل از بارداری اقدام به خرید این بیمه کنند؛ چرا که این بیمه برای پوشش زایمان غالباً دارای دوره انتظار 9 ماهه الی 6 ساله است. با این وجود فردی که باردار است اگر اقدام به خرید بیمه درمان تکمیلی کند نمی تواند از آن استفاده کند و قبل از اتمام دوره انتظار، زمان زایمان او خواهد رسید.

استثناها و خدمات خارج از تعهد بیمه درمان تکمیلی

در تمام بیمه ها مواردی خارج از تعهدات است و اگر خسارت در آن حالت اتفاق بیفتد، بیمه هیچ تعهدی در برابر بیمه گزار ندارد. در بیمه درمان تکمیلی نیز این موضوع برقرار است. مواردی که خارج از تعهدات بیمه درمان تکمیلی است در شرکتهای مختلف بیمه میتواند متفاوت باشد.

استثناهای بیمه درمان تکمیلی میتواند شامل موارد زیر باشد:

جراحی های زیبایی؛ مگر اینکه ناشی از حادثه ای برای بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.

عیب های مادرزادی؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه رفع این عیب جنبه درمانی داشته باشد.

سقط جنین؛ مگر در مواقع قانونی و با تشخیص پزشک معالج.

ترک اعتیاد

خودکشی

اعمال مجرمانه

خسارات ناشی از حوادث طبیعی مثل سیل، زلزله، آتشفشان و...

خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب و...

خسارات ناشی از فعل و انفعالات هستهای

هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه این امر ضروری باشد.

 هزینه فرد همراه برای بیمار بین 7 تا 77 سال؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه این امر ضروری باشد.

جنون

جراحی لثه، ارتودنسی، ایمپلنت و کاشت دندان مصنوعی

 زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر

لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی دارند.

جراحی فک؛ مگر اینکه به علت وجود تومور یا حادثه ای تحت پوشش باشد.

هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی

کلیه هزینه های پزشکی که در مرحله تحقیقات بوده و هنوز تعرفه ای از وزارت بهداشت درباره آن ارائه نشده باشد.

در بعضی از شرکتهای بیمه با پرداخت حق بیمه بیشتر، این موارد استثنا تبدیل به پوشش می شود و در برابر این خسارات هم از بیمه گزار پشتیبانی میکند.

سینا وزیری گفت:
سلام قیمت بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ چقدره؟
    مدیریت گفت:
    سلام
    بستگی به نوع بیمه می باشد
    متغیر است
محببی گفت:
بهترین بیمه تکمیلی برای کدام سازمان هست؟
    مدیریت گفت:
    هرکدام ویژگی های خود را دارند
ممد گفت:
فرانشیز چیه ؟
    سودا اندیشان ستاره گفت:
    با سلام... مبلغی که خود بیمه گر باید پرداخت کند فرانشیز نامیده می شود.

نوشته های اخیر

دسته بندی ها

مشاوره سریع تلفنی

چت مشاوره

رمز عبورتان را فراموش کرده‌اید؟

ثبت کلمه عبور خود را فراموش کرده‌اید؟ لطفا شماره همراه یا آدرس ایمیل خودتان را وارد کنید. شما به زودی یک ایمیل یا اس ام اس برای ایجاد کلمه عبور جدید، دریافت خواهید کرد.

بازگشت به بخش ورود

کد دریافتی را وارد نمایید.

بازگشت به بخش ورود

تغییر کلمه عبور

تغییر کلمه عبور

حساب کاربری من

سفارشات

مشاهده سفارش